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どなたが申込されますか?
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保護者/家族による代理申込

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利用者情報

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その他
利用者は、申込者のどなたにあたりますか?
疾患名
在宅酸素使用の有無
生年月日
Month
Day
Year

※適切な機器選定のため可能な範囲でご記入ください

(ご案内)貸し出し機器は新生児用・小児用・成人用をご用意しております。年齢・体重などの情報をもとに、事務局で最適な機器・センサーを選定します。

連絡先情報

配送先情報

都道府県

配送に関する確認事項

パルスオキシメーターは、申込内容の確認後、通常【約1週間前後】で発送されます。お受け取り可能な住所をご入力ください。


※ 退院後に利用予定の場合は、 退院の目処が立ってからお申し込みください。

※ お急ぎの場合や、特別なご事情がある場合は、備考欄にご記入ください。

利用規約の同意

備考

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